Self Assessment Testing

En remplissant ce questionnaire, vous pouvez évaluer si un test corona (COVID-19) est utile. Si vous, ou la personne pour laquelle vous remplissez le questionnaire, présente(z) des symptômes légers qui pourraient être liés à une infection au COVID-19, vous recevrez un code qui vous permettra de demander un test de dépistage. Pour protéger votre vie privée, les réponses à ces questions ne sont pas enregistrées. Avec le code généré, vous pourrez prendre directement rendez-vous, soit pour un centre de test ou chez un pharmacien. Une copie de ce questionnaire rempli (PDF ou papier) vous sera demandé lors de la réalisation du test.

Toutefois, un questionnaire ne peut pas remplacer un examen médical. Si vous présentez des symptômes graves, si vous appartenez à un groupe à risque (voir rectangle) ou si votre état de santé se détériore rapidement, contactez toujours un médecin. En dehors des heures de consultation, veuillez contacter le médecin de garde. Vous pouvez le trouver via le numéro 1733 ou sur le répondeur de votre propre médecin généraliste. En cas d'urgence, appelez le 112.

Points d’attention si ce formulaire est rempli pour des enfants

Si votre enfant appartient à un groupe à haut risque, le médecin en discutera normalement avec vous. Pour rappel : vous pouvez trouver les groupes à risque pour les enfants dans ce document.

Dans tous les cas, contactez d'urgence le médecin si un enfant ou un adolescent de moins de 16 ans :

semble très malade ou se détériore rapidement
a de petites taches cutanées rouges ou bleues non blanchissantes
est pâle, devient tout gris ou bleu
est confus et agité, ou somnolent ou difficile à réveiller
est mou
a des difficulté à respirer, cesse de respirer occasionnellement, gémit ou soupire
présente des convulsions
pleure anormalement

En dehors des heures de consultation, veuillez contacter le médecin de garde. Vous pouvez le trouver via le numéro 1733 ou le répondeur de votre propre médecin généraliste. En cas d'urgence, appelez le 112.

Points d’attention pour les adultes

Groupes à risque pour les adultes :

âge > 65 ans
l'obésité grave
le diabète en combinaison avec d'autres affections telles que l'obésité, l'hypertension, les maladies cardiovasculaires ou les problèmes rénaux.
des problèmes cardiovasculaires, pulmonaires ou rénaux chroniques graves
diminution de l'immunité (diminution de la résistance) et/ou cancer (sous traitement)

Commencez votre auto-évaluation ici

Quel âge avez-vous ? Si vous remplissez le formulaire pour une autre personne, quel âge a cette personne?

0-5 ans

6-17 ans

18-65 ans

plus de 65 ans

Y a-t-il eu un cas confirmé de COVID-19 dans le milieu familial de l'enfant au cours des deux dernières semaines ?

Oui

Non

Y a-t-il eu un cas confirmé de COVID-19 dans la bulle de l'enfant (jardin d'enfants, école maternelle) au cours des deux dernières semaines ?

Oui

Non

Y a-t-il une personne au sein du ménage de l'enfant qui présente un risque élevé d'une forme grave de COVID-19 (voir liste) ?

Oui

Non

Indiquez ce qui est applicable. Ne prenez pas en compte les plaintes que vous avez présentées pendant une période plus longue, sauf si elles se sont soudainement aggravées.

Vous êtes essoufflé (par exemple, vous avez des difficultés à compléter des phrases, vous êtes essoufflé lorsque vous vous habillez/déshabillez...).

Vous avez une sensation de poids douloureux sur la poitrine, une oppression de la poitrine qui s'aggrave quand vous inspirez.

Vous êtes tombé ou vous vous êtes évanoui sans raison particulière

Aucune de ces réponses

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de COVID-19 au cours des 5 derniers mois? (vous pouvez choisir plus d'une réponse si applicables)

Oui, au moyen d'un test PCR

Oui, au moyen d'un test rapide d'antigène réalisé par un professionnel de santé (médecin, pharmacien, infirmier…)

Oui, au moyen d'un test sanguin, qui a détecté des anticorps dans le sang

Non

Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte de COVID-19 au cours des deux dernières semaines ?

Oui

Non

Un contact étroit signifie qu’une personne habitant sous le même toit que vous a présenté une infection à COVID, que vous avez eu un contact physique direct (par exemple, câlins, baisers) avec une personne présentant une infection à COVID-19 ou que vous avez passé plus de 15 minutes (sur une journée entière) à moins de 1,5 m d'une personne atteinte de COVID-19, sans masque.

Indiquez les symptômes que vous présentez actuellement. N'indiquez que les symptômes qui sont soudains et récents (par exemple, pas de fatigue chronique). Vous pouvez cocher plus d'une réponse.

goût ou odorat nettement diminué soudainement sans que le nez soit bouché

toux (plus qu'un toussotement ou un chat dans la gorge, peut être une toux sèche ou grasse (avec glaires))

fièvre (sauf si elle est consécutive à une vaccination récente)

Se sentir "malade", avoir des douleurs musculaires partout

être très fatigué, ne pas avoir d'énergie

éternuements

écoulement nasal/nez bouché

mal de gorge

mal de tête

perte d'appétit

vomissements

selles aqueuses, plus de 3x/jour

Quand vos symptômes ont-ils commencé ?

Avis

Si votre enfant présente des symptômes qui pourraient être liés au COVID-19, un test n'est pas nécessaire, car il y a de fortes chances que votre enfant soit atteint du COVID-19. Veuillez en informer la crèche/garderie/école maternelle. Cependant, nous vous recommandons de consulter votre médecin si la fièvre de votre enfant ne répond pas aux médicaments, si votre enfant présente des signes de déshydratation (par exemple, s’il urine moins) ou si un enfant de moins de 3 mois a de la fièvre. Il est également nécessaire de consulter un médecin si l'état de santé de votre enfant vous inquiète. Dans tous les cas, contactez d'urgence le médecin de garde (ou le 112) si votre enfant présente un signe d'alarme tel que décrit ci-dessus.

Avis

Votre enfant présentez des symptômes possibles d’une infection à coronavirus (COVID-19). Il est important qu’il se fasse dépister le plus rapidement possible. Ceci s'applique également aux personnes qui ont déjà été vaccinées. Faites de préférence faire un test antigénique rapide chez un pharmacien afin d'obtenir le résultat tout de suite. Si vous êtes toujours inquiet, et si vous souhaitez vous rendre aux urgences ou chez votre médecin généraliste, merci de les contacter au préalable par téléphone. Les enfants qui ont des facteurs de risque de développer une forme grave de COVID doivent aussi contacter leur médecin.

En attendant le test, isolez-votre enfant des autres personnes. Si votre enfant n'êtes pas encore à la maison, emmenez-le chez vous. Si possible, évitez les transports publics. Dans tous les cas, portez, vous et votre enfant, un masque facial couvrant le nez et la bouche et gardez vos distances avec les personnes autour de vous. Votre enfant peut quitter la maison pour effectuer le test, mais doit immédiatement s’isoler jusqu'à obtention du résultat. Faites une liste des personnes que vous votre enfant a vu ces derniers jours.

Comment prendre rendez-vous pour un test ?

Imprimez ce formulaire ou enregistrez-le au format PDF. Vos données ne sont pas automatiquement liées à la base de données de test pour des raisons de protection des données.
Demandez un code CTPC ici. Pour cela, vous devez vous connecter avec un e-ID ou Itsme.
Le code de test vous sera envoyé par e-mail ou SMS. L'e-mail explique également comment vous pouvez prendre rendez-vous.
Présentez la version imprimée ou enregistrée de ce formulaire au centre de testing ou au pharmacien. Le test est alors effectué gratuitement.
Vous pouvez trouver le résultat de votre test via masanté.be

Que se passe-t-il une fois que j'ai reçu mon résultat de test ?

Le résultat du test est-il positif ? Lisez ces informations concernant ce que votre enfants et vos cohabitants devez faire. Le centre de suivi des contacts vous appellera et vous demandera avec quelles personnes votre enfant a été en contact ces derniers jours. Informez votre médecin que votre enfant a eu un test positif et discutez de toute question avec lui. Contactez toujours un médecin si les symptômes de votre enfant s'aggravent.
Le résultat du test est-il négatif ? Si les symptômes s'améliorent, l'enfant peut retourner à la garderie/maternelle. Contactez votre médecin si les symptômes de l'enfant s'aggravent ou si la fièvre persiste > 3 jours. Si votre enfant a un risque majoré de COVID-19 (voyageur, contact à haut risque avec un cas confirmé) les mesures de quarantaine qui s'appliquent doivent être suivies.

Avis

Votre enfant présentez des symptômes possibles d’une infection à coronavirus (COVID-19). Il est important qu’il se fasse dépister le plus rapidement possible. Ceci s'applique également aux personnes qui ont déjà été vaccinées. Faites de préférence faire un test antigénique rapide chez un pharmacien afin d'obtenir le résultat tout de suite. Si vous êtes toujours inquiet, et si vous souhaitez vous rendre aux urgences ou chez votre médecin généraliste, merci de les contacter au préalable par téléphone. Les enfants qui ont des facteurs de risque de développer une forme grave de COVID doivent aussi contacter leur médecin.

En attendant le test, isolez-votre enfant des autres personnes. Si votre enfant n'êtes pas encore à la maison, emmenez-le chez vous. Si possible, évitez les transports publics. Dans tous les cas, portez, vous et votre enfant, un masque facial couvrant le nez et la bouche et gardez vos distances avec les personnes autour de vous. Votre enfant peut quitter la maison pour effectuer le test, mais doit immédiatement s’isoler jusqu'à obtention du résultat. Faites une liste des personnes que vous votre enfant a vu ces derniers jours.

Comment prendre rendez-vous pour un test ?

Imprimez ce formulaire ou enregistrez-le au format PDF. Vos données ne sont pas automatiquement liées à la base de données de test pour des raisons de protection des données.
Demandez un code CTPC ici. Pour cela, vous devez vous connecter avec un e-ID ou Itsme.
Le code de test vous sera envoyé par e-mail ou SMS. L'e-mail explique également comment vous pouvez prendre rendez-vous.
Présentez la version imprimée ou enregistrée de ce formulaire au centre de testing ou au pharmacien. Le test est alors effectué gratuitement.
Vous pouvez trouver le résultat de votre test via masanté.be

Que se passe-t-il une fois que j'ai reçu mon résultat de test ?

Le résultat du test est-il positif ? Lisez ces informations concernant ce que votre enfants et vos cohabitants devez faire. Le centre de suivi des contacts vous appellera et vous demandera avec quelles personnes votre enfant a été en contact ces derniers jours. Informez votre médecin que votre enfant a eu un test positif et discutez de toute question avec lui. Contactez toujours un médecin si les symptômes de votre enfant s'aggravent.
Le résultat du test est-il négatif ? Si les symptômes s'améliorent, l'enfant peut retourner à la garderie/maternelle. Contactez votre médecin si les symptômes de l'enfant s'aggravent ou si la fièvre persiste > 3 jours. Si votre enfant a un risque majoré de COVID-19 (voyageur, contact à haut risque avec un cas confirmé) les mesures de quarantaine qui s'appliquent doivent être suivies.

Avis

Bien que les symptômes puissent indiquer une contamination au coronavirus, il est également probable qu'ils soient causés par d'autres pathologies à cet âge. De plus, les infections à COVID chez les jeunes enfants s’avèrent souvent bénignes. Un test automatique n'est donc pas utile. Cependant, nous vous recommandons de consulter votre médecin si la fièvre de votre enfant ne répond pas aux médicaments, si votre enfant présente des signes de déshydratation (par exemple, s'il urine moins) ou si un enfant de moins de 3 mois a de la fièvre. Il est également nécessaire de consulter un médecin si l'état de santé de votre enfant vous inquiète. Dans tous les cas, contactez d'urgence le médecin de garde (ou le 112) si votre enfant présente un signe d'alarme tel que décrit ci-dessus.

Avis

Il est important que vous contactiez un médecin dès que possible. Faire un test pour le coronavirus peut être nécessaire, mais d'autres maladies doivent également être envisagées. En dehors des heures de consultation, vous pouvez contacter le médecin de garde via le numéro 1733 ou le répondeur de votre médecin traitant.

Avis

Les symptômes que vous présentez ne sont probablement pas causés par une infection COVID-19. Un test n'est nécessaire que si vous présentez des symptômes graves. Contactez un médecin si vous êtes inquiet pour votre santé.

Avis

Une perte soudaine de l'odorat et du goût est typique d'une infection par un corona virus (COVID-19). Il est important que vous vous fassiez dépister le plus rapidement possible avec un test PCR. Ceci s'applique également aux personnes qui ont déjà été vaccinées.

En attendant le test, isolez-vous des autres personnes. Si vous n'êtes pas encore à la maison, rentrez chez vous. Si possible, évitez les transports publics. Dans tous les cas, portez un masque facial couvrant le nez et la bouche et gardez vos distances avec les personnes autour de vous. Vous pouvez quitter la maison pour effectuer le test, mais vous devez immédiatement vous isoler jusqu'à obtention du résultat. Faites une liste des personnes que vous avez vues ces derniers jours.

Demandez également aux personnes vivant sous votre toit de se mettre en quarantaine à la maison si possible. Les personnes qui ont un risque plus élevé de tomber gravement malades à cause du coronavirus doivent contacter leur médecin.

Comment prendre rendez-vous pour un test ?

Imprimez ce formulaire ou enregistrez-le au format PDF. Vos données ne sont pas automatiquement liées à la base de données de test pour des raisons de protection des données.
Demandez ici un code CTPC. Pour cela, vous devez vous connecter avec un e-ID ou Itsme.
Le code de test vous sera envoyé par e-mail ou SMS. L'e-mail explique également comment vous pouvez prendre rendez-vous.
Présentez la version imprimée ou enregistrée de ce formulaire au centre de testing. Le test est alors effectué gratuitement
Vous pouvez trouver le résultat de votre test via masante.belgique.be

Que se passe-t-il une fois que j'ai reçu mon résultat de test ?

Le résultat de votre test est-il positif ?Lisez ces informations concernant ce que vous et vos colocataires, cohabitants devez faire. Le centre de suivi des contacts. vous appellera et vous demandera avec quelles personnes vous avez été en contact ces derniers jours. Informez votre médecin que vous avez eu un test positif et discutez de toute question avec lui. Contactez toujours un médecin si vos symptômes s'aggravent ou si vous vous sentez gravement malade
Le résultat de votre test est-il négatif ? Il n'y a pas beaucoup d'autres maladies qui provoquent une perte soudaine du goût et de l'odorat. Il est donc important de consulter un médecin avant de reprendre le travail.

Avis

Le risque que vous soyez infecté par le coronavirus est faible. Un test n'est pas nécessaire. Appelez votre médecin si vos symptômes s'aggravent ou si la fièvre dure plus de 3 jours.

Avis

Vous présentez des symptômes possibles d’une infection à coronavirus (COVID-19). Il est important que vous vous fassiez dépister le plus rapidement possible. Ceci s'applique également aux personnes qui ont déjà été vaccinées. Faites de préférence faire un test antigénique rapide chez un pharmacien de votre région afin d'obtenir le résultat tout de suite. Si vous êtes toujours inquiet, et si vous souhaitez vous rendre aux urgences ou chez votre médecin généraliste, merci de les contacter au préalable par téléphone. Les personnes qui ont des facteurs de risque de développer une forme grave de COVID doivent aussi contacter leur médecin.

En attendant le test, isolez-vous des autres personnes. Si vous n'êtes pas encore à la maison, rentrez chez vous. Si possible, évitez les transports publics. Dans tous les cas, portez un masque facial couvrant le nez et la bouche et gardez vos distances avec les personnes autour de vous. Vous pouvez quitter la maison pour effectuer le test, mais vous devez immédiatement vous isoler jusqu'à obtention du résultat. Faites une liste des personnes que vous avez vues ces derniers jours.

Comment prendre rendez-vous pour un test ?

Imprimez ce formulaire ou enregistrez-le au format PDF. Vos données ne sont pas automatiquement liées à la base de données de test pour des raisons de protection des données.
Demandez un code CTPC ici. Pour cela, vous devez vous connecter avec un e-ID ou Itsme.
Le code de test vous sera envoyé par e-mail ou SMS. L'e-mail explique également comment vous pouvez prendre rendez-vous.
Présentez la version imprimée ou enregistrée de ce formulaire au centre de testing ou au pharmacien. Le test est alors effectué gratuitement.
Vous pouvez trouver le résultat de votre test via masanté.be

Que se passe-t-il une fois que j'ai reçu mon résultat de test ?

Le résultat de votre test est-il positif ? Lisez ces informations concernant ce que vous et vos colocataires, cohabitants devez faire. Le centre de suivi des contacts. vous appellera et vous demandera avec quelles personnes vous avez été en contact ces derniers jours. Informez votre médecin que vous avez eu un test positif et discutez de toute question avec lui. Contactez toujours un médecin si vos symptômes s'aggravent ou si vous vous sentez gravement malade
Le résultat de votre test est-il négatif ? Si vos symptômes s'améliorent, vous pouvez retourner au travail. Contactez votre médecin si vos symptômes s'aggravent ou si la fièvre dure > 3 jours. Si vous avez un risque majoré de COVID-19 (voyageur, contact à haut risque avec un cas confirmé) les mesures de quarantaine qui s'appliquent doivent être suivies.

Avis

Vous présentez des symptômes possibles d’une infection à coronavirus (COVID-19). Il est important que vous vous fassiez dépister le plus rapidement possible par un test PCR. Ceci s'applique également aux personnes qui ont déjà été vaccinées. Si vous êtes toujours inquiet, et si vous souhaitez vous rendre aux urgences ou chez votre médecin généraliste, merci de les contacter au préalable par téléphone. Les personnes qui ont des facteurs de risque de développer une forme grave de COVID doivent aussi contacter leur médecin. En attendant le test, isolez-vous des autres personnes. Si vous n'êtes pas encore à la maison, rentrez chez vous. Si possible, évitez les transports publics. Dans tous les cas, portez un masque facial couvrant le nez et la bouche et gardez vos distances avec les personnes autour de vous. Vous pouvez quitter la maison pour effectuer le test, mais vous devez immédiatement vous isoler jusqu'à obtention du résultat. Faites une liste des personnes que vous avez vues ces derniers jours.

Comment prendre rendez-vous pour un test ?

Imprimez ce formulaire ou enregistrez-le au format PDF. Vos données ne sont pas automatiquement liées à la base de données de test pour des raisons de protection des données.
Demandez un code CTPC ici. Pour cela, vous devez vous connecter avec un e-ID ou Itsme.
Le code de test vous sera envoyé par e-mail ou SMS. L'e-mail explique également comment vous pouvez prendre rendez-vous.
Présentez la version imprimée ou enregistrée de ce formulaire au centre de testing ou au pharmacien. Le test est alors effectué gratuitement.
Vous pouvez trouver le résultat de votre test via masanté.be

Que se passe-t-il une fois que j'ai reçu mon résultat de test ?

Le résultat de votre test est-il positif ? Lisez ces informations concernant ce que vous et vos colocataires, cohabitants devez faire. Le centre de suivi des contacts. vous appellera et vous demandera avec quelles personnes vous avez été en contact ces derniers jours. Informez votre médecin que vous avez eu un test positif et discutez de toute question avec lui. Contactez toujours un médecin si vos symptômes s'aggravent ou si vous vous sentez gravement malade
Le résultat de votre test est-il négatif ? Si vos symptômes s'améliorent, vous pouvez retourner au travail. Contactez votre médecin si vos symptômes s'aggravent ou si la fièvre dure > 3 jours.